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健保五大皆空困境與制度改革公聽會：供需平衡與醫護權益

社會福利及衛生環境委員會會議日期：2013-11-13

立法院社會福利及衛生環境委員會舉行公聽會，探討健保醫療體系在造福病患的同時，如何解決醫護人員「五大皆空」困境，並在供給面與需求面尋求平衡點。會議聚焦於健保是否開放民營、給付合理性、收支連動實踐，以及醫事人力短缺、醫療糾紛、財團醫院利潤分配等核心問題。各方提出多元觀點與改革建議，衛福部則就現行政策與未來方向進行回應，強調照顧全民與醫護權益的兩難。

討論事項一

我國健保醫療體系造福病患，卻造成醫護人員「五大皆空」窘境，健保在供給面與需求面該如何尋求平衡點？公聽會

核心議題

本次公聽會旨在探討健保制度在提供民眾醫療福祉的同時，如何解決內、外、婦、兒、急診等「五大皆空」的醫護人力困境，並從健保供給面與需求面，尋求制度上的平衡點。
會議聚焦於健保是否應開放民間保險共同經營、健保給付醫事人員相關診療費與服務費的合理性，以及「收支連動」機制如何有效實踐等三大核心議題。

相關爭議

**健保是否應開放民間保險共同經營：** 醫師公會秘書長蔡明忠認為此議題非常大，民營化雖可減少政府財政支出，但可能導致服務持續性降低、公部門預防保健配合度低、對弱勢照顧不足，並引發政府規避監督、利益團體分食等疑慮。臺灣社區醫院協會謝文輝名譽理事長則認為台灣健保低於成本運作，且具公權力強制性，民間保險無此本領承擔。衛福部官員則擔憂民營化恐犧牲公平性，導致風險選擇，且台灣單一保險行政經費極低，難以改為多元保險。
**健保給付醫事人員相關費用是否合理：** 醫師公會秘書長蔡明忠指出健保支付標準沿用舊制，診察費幾乎未調整，遠低於成本，且無法跟上醫療新科技發展，是造成五大皆空主因。醫勞盟理事長張志華強調健保設計未納入風險成本與勞動成本，導致醫師面對高風險低給付困境。民間監督健保聯盟滕西華發言人則認為，五大皆空非單純健保問題，醫事人力不足且分布不均、醫學中心擴張、專科化過細、財團利潤分配不公等亦為重要因素。
**「收支連動」實踐與健保財務困境：** 醫師公會秘書長蔡明忠認為補充保費收入恐難持續，且現行健保總額協商中，付費者代表不願再增加成長率購買新醫療服務，將使新科技與新藥無法支付。臺灣社區醫院協會謝文輝名譽理事長認為，在醫療院所與付費者關係不對等下，收支連動機制無效，導致醫院承擔更多財務壓力。衛福部社會保險司曲司長則強調收支連動是確保健保永續的重要概念，應透過溝通確認支付能力，並在經費不足時考慮費率或給付範圍調整。
**醫療糾紛與醫師勞動條件：** 醫勞盟林秉鴻副秘書長指出醫師逃離五大科主要肇因於法院的刑事定罪及天價民事賠償，與健保給付不成比例，且醫師工時過長、勞動成本未被計算，導致年輕醫師不願投入高風險科別。衛福部林次長奏延回應，醫療事故去刑化已不可能，改追求刑責明確合理化，相關修法已在立院討論，並將擴大生育事故救濟試辦經驗至大型手術、麻醉、急診，以減輕醫師壓力。
**醫學中心擴張與醫療資源分布不均：** 民間監督健保聯盟滕西華發言人與陽明大學吳肖琪教授均指出，醫學中心數量過多、病床數持續增加，導致住院醫師短缺、基層醫療萎縮、城鄉差距擴大，且醫學中心在總額給付中佔比過高，加劇資源不均。醫勞盟林秉鴻副秘書長更批評醫學中心帶頭破壞轉診制度，健保給付與醫院層級掛鉤導致同病不同酬。
**健保費基公平性與自付額設計：** 醫勞盟林秉鴻副秘書長批評二代健保費基不公平，有錢人保費計算有上限，僑居國外者可免繳，建議改為特別稅制並建立醫療保險帳戶。他亦主張應增加自付額比例與自付額度（Deductible）以解決浮濫看病問題。衛福部社會保險司曲司長則回應，保險概念與稅制不同，強制高所得者繳高額保費難以實現，且增加自付額不利於弱勢者，與社會保險宗旨不符。
**健保浮動點值制度：** 醫勞盟林秉鴻副秘書長嚴厲批評台灣健保採用的浮動點值制度是全球獨有且不公不義的剝削制度，導致醫師事後被扣錢，建議應取消並允許健保給付外購買加值醫療。

立法委員發言

江惠貞立法委員

擔任公聽會主席，強調公聽會目的在於聚焦各界意見，以利立法院修法立法。
指出健保實施以來民眾滿意度高，但醫事貢獻者是否受平等對待是問題，尤其補充保費實施後預估收入將達300億，應檢討給付不足之處。
擔憂會議討論會被質疑不顧民眾，只顧醫界，強調排擠對民眾照顧的確是問題。
提及長期照護應盡快上路，以舒緩醫療體系壓力，並提出社會企業概念，希望醫院能回饋社會與員工。
認為社會缺乏互相理解，希望國家能清楚規定健保制度，並誠實面對問題，讓年輕醫師願投入救命科別。

田秋堇立法委員

指出台灣醫療從四大皆空演變至六大皆空，最擔心健保未倒，醫療體系與救命科系先倒。
強調台灣即將進入超高齡社會，若問題不解決，屆時健保醫療體系將全面崩潰。
認為衛福部應負責教育人民醫療風險，因民眾不了解風險而責怪醫師。
提出台灣醫師是否已接近「準公醫制」的思維，因為衛福部和健保署對醫師權益和收入有極大決定權。
呼籲社會各界應坐下來好好解決問題，讓年輕醫師願意投入救命科別，而非因收入不如預期或動輒被告而卻步。

林淑芬立法委員

質疑健保財務是否為五大皆空主因，指出總體醫師人數足夠，但衛福部未有效分配人力、限制過熱專科或鼓勵冷門專科。
批評健保費用支付給醫院而非直接給醫事人員，導致醫院未如實改善醫師勞動條件，且財團法人醫院結餘高，有能力調高薪資。
指出醫師工時過長，已超過國際規範，衛福部應立即下修每週工時至80小時內，並減少連續工時標準。
反對政府將健保財務充當公務預算支用，例如將狂犬病疫苗預算納入健保，或補助醫院擴充網路寬頻，認為健保費應專用於病患醫療支出。

相關人員回應

蔡明忠秘書長中華民國醫師公會全國聯合會

醫界避談健保議題是因民眾常誤解醫師在要錢。
開放民間保險共同經營議題複雜，民營化優點僅限減少政府財政支出，但恐降低服務持續性、減少公部門預防保健配合度、對弱勢照顧不足。
健保支付標準沿用舊制，診察費幾乎未調整，遠低於現今醫療成本，加上新科技發展快，導致醫療支付面承擔不起，是五大皆空主因。
補充保費收入雖高，但財務狀況難以持續，支付標準應考量醫療科技、人體健康、醫療倫理、醫療成本和財務面通盤考量。
收支連動概念需先有「收多少、用多少」的先決觀念，但總額協商已出現不願增加預算購買新醫療服務的現象，恐影響新科技與新藥支付。

謝文輝名譽理事長臺灣社區醫院協會

認為現行健保制度下，沒有開放多元或民間保險共同經營的空間，因健保涵蓋面廣，民間保險穩賺不賠。
指出健保署以低於成本運作，且無競爭者，擁有強大宰制能力，導致醫療院所處於弱勢，收支連動等談判機制無效。
肯定衛福部努力撥款協助五大科，但五大皆空問題未改善，顯示工作環境仍血汗不合理，亟需更大突破。
建議健保供需面應回歸合理，提高民眾自付額（特別是不經轉診者），並控制醫院供給量，實施合理工時，縮減夜間及假日門診。
主張改變醫療體系風貌，將70%至80%醫療資源投入社區，並調整醫師訓練模式，以內外婦兒大分科為主，輔以合理工時與醫糾配套。

滕西華發言人民間監督健保聯盟

不完全同意健保是五大皆空主因，認為醫事人力本就不足且分布不均，醫學中心過度擴張、專科化過細、財團利潤搬運等亦為重要因素。
指出醫學中心數量從1994年的10-13家增至2012年的22家，住院醫師容額遠超畢業生人數，加劇人力短缺。
批評國內專科化過細導致基層醫療匱乏，醫師無法進行全人照護，病人被迫往大醫院跑。
質疑財團法人醫院利潤是否真正分配到醫事人力和醫療環境改善上，並指出政府公共支出在醫療市場上的比例過度仰賴健保，有撤出企圖。
強調健保特約對象是醫療院所而非醫事人員，調整支付標準不一定能改善五大皆空問題，若財團法人分配不公，錢無法真正流向醫事人員。
支持任何對五大科支付標準的調整，但應針對新興支付標準調整，而非舊有手術方法，以降低民眾自費額。

張志華理事長臺灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟

健保最大問題在於倉促上路時未考慮風險成本與勞動成本，導致醫療糾紛判賠金額與給付點數不成比例。
指出急重症科別醫師收入遠不如美容科，導致醫師逃離高風險科別。
批評太陽下山後大型醫院的主要照護人力多為PGY或專科護理師，影響醫療品質，並導致假日或夜間住院病人死亡率較高。
主張健保制度應重新計算風險成本與勞動成本，以吸引醫師投入高風險科別，並推動醫師納入勞基法適用，保障工時。
強調醫師並非不足，而是不願投入，許多醫學生不願選擇內外婦兒急診等科別，且PGY留任率低。

吳肖琪教授陽明大學衛生福利研究所

高度肯定健保貢獻，解決民眾就醫籌措保證金問題，並提供高就醫次數和重大傷病免部分負擔等社會福祉功能。
指出健保費率調降導致少收210億元，建議補充保費應以家戶所得為基礎一次收繳，減少行政稽徵成本。
分析五大皆空成因包括：容額過多導致醫學系畢業生可輕易選擇熱門科別；醫療糾紛對醫師打擊大；出生率下降影響婦兒科；病床數過多導致住院醫師訓練資源分散。
主張應控制專科訓練容額、減少病床數、停止增加醫學中心，並改變「論量計酬」制度，轉向DRG或論人計酬，以因應人口老化。
建議強化公共衛生體系，透過社區服務替代醫院照護，並讓民眾活得更健康，減少進入醫療體系的需求。
同意不均問題主要在城鄉差距，偏鄉醫療投入應集中火力，而非零散補助。

郭昭宏醫師高雄醫學大學附設中和紀念醫院

認為五大皆空是人性問題，醫師選擇科別受社會價值觀、法律考量及給付影響，制度與給付難以完全扭轉人性。
指出政府挹注50億元給五大科，醫師無感，因經費經攤提後，真正能改善醫師所得的部分有限。
建議應善用公費生制度，延長服務時間或限制服務科別；限制外籍醫師取得國內證照後，須服務五大科一定年限。
批評PGY制度導致PGY缺乏責任感與歸屬感，且醫院為搶人而加碼薪資福利，未能發揮應有作用。
強調五大皆空問題的更遠大意義在於民眾就醫安全，而非僅保障醫師。
指出醫學中心支援偏鄉面臨內部人力排擠問題，建議利用遠距醫療科技改善偏鄉照護，並鬆綁相關法規、投注更多經費於遠距醫療。

葉光芃主治醫師彰化基督教醫院婦產科

以婦產科醫師身分，沉重指出台灣婦產科的衰落，健保給付佔醫院總額比例從6.5%降至3.8%，人力規劃與實際招募人數嚴重不符。
強調投資婦產科是投資台灣人力與資源，照顧胎兒影響台灣未來4代，健保應增加婦產科資源。
指出健保給付存在性別差異，卵巢手術點數與睪丸手術不公，且婦產科手術未依腫瘤大小或手術時間區分給付，遠不如腦外科合理。
憂心台灣高齡產婦比例不斷提高，併發症增多，但婦產科醫師人數卻相對減少，未來挑戰將更嚴峻。
呼籲社會應重視食安、空氣污染等環境荷爾蒙對胎兒健康的影響，並建議健保資源應優先投資於胎兒健康照護，而非僅治療後端疾病。
對醫療不責難補償制度抱有期望，認為可從中學習，並建議若補償制度不及，應將健保經費優先撥給婦產科，創造友善醫療環境。

林奏延次長衛福部

認同五大皆空成因複雜，年輕人不喜勞力密集工作是其中之一。
指出健保已針對急重難科編列特別經費，並會列入基期。
說明醫療事故去刑化已不可能，改追求刑責明確合理化，相關修法已送立院討論，生育事故救濟試辦成功，將擴大至大型手術、麻醉、急診。
澄清住院醫師招募狀況，內科62%、兒科89%、婦產科61%、急診82%，並非如醫勞盟所稱完全招不到人，且專科訓練容額合理化應有助改善。
表示醫師適用勞基法已達共識，正討論修法方向。
強調長照計畫的急迫性與重要性，部長已親自主持會議，預計明年推出。
以醫界一份子反省，希望醫院走向社會企業方向，認真賺錢但要回饋社會與員工。

李偉強司長衛福部醫事司

以自身經驗強調醫師也是健保體系一環，檢討問題時應自我反思。
比較美國與歐洲醫療制度優缺點，認為台灣健保居中，雖有不足但18年來已獲肯定。
認為開放民營保險會導致風險選擇（cherry-picking），犧牲公平性，不利弱勢，因此不贊成。
贊同健保低估風險成本，醫糾法補償金來源是關鍵，建議健保應將風險分擔及勞動成本納入考量。
提出醫師納入勞基法是一個方向，也應尋求比勞基法更好的保障，例如與壽險、職災險等結合，共同推動安全執業環境。

黃三桂署長衛福部健保署

認為台灣已無改為多元保險的空間與時機，現行單一保險行政經費低於1%，遠優於美國多元保險的高行政成本。
指出全民健保旨在照顧全國老百姓，單一保險制度是實現此目標的必要條件，許多國家亦仿效台灣改為單一保險。
坦言五大皆空非健保單一原因，美國也有年輕醫師選擇有利科別、急診壅塞、醫師往都市跑等問題，認為台灣最壞時間已過。
回應醫勞盟建議，指出新加坡Medisave或Deductible等制度在健保研討會中均已討論過。
直言健保首要原則是照顧全國老百姓，醫界排在第二，為達首要目的，醫界犧牲難免，但對此有深切了解。

曲同光司長衛福部社會保險司

指出健保面臨兩難困境，醫療服務提供者認為給付不足，付費者認為錢用太多。
強調二代健保「收支連動」概念，旨在透過付費者與醫療提供者溝通，理性確認健保走向。
說明支付標準曾多次調整，92、93年曾用相對值概念整體檢討，但只調高不足部分，應下修的卻難以調降。
承認政府財政困難導致支出遞減，但二代健保已要求政府支出不得少於36%。
認為民眾自付比例上升，應一併考量醫美、植牙、高階健檢等新興自費項目影響。
回應稅與費並行、費基不公、deductible等議題，認為這些制度在社會保險角度不利於弱勢者，且與台灣低稅收比例不符。
肯定台灣健保以社會保險為主體、單一保險人為管理者的制度，在國際社會評價不差，值得珍惜。

相關後續

本次公聽會內容將作成書面報告，分送予立法院全體委員及出席人員，作為立法院審查法案的參考。
林淑芬委員、謝文輝名譽理事長、郭昭宏醫師、林秉鴻副秘書長及陳瑞瑛顧問提供之書面資料，列入紀錄並刊登公報。

原始資料

公報: 1027102
卷／期／冊: 102／71／2
發布日期: 2013-12-02
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