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運安會運輸安全精進報告與重大事故調查進度質詢

交通委員會會議日期：2020-09-30

立法院交通委員會邀請國家運輸安全調查委員會進行「運輸安全調查精進作為」專題報告並備質詢。會議聚焦於普悠瑪及南方澳斷橋事故最終報告進度、運安會人力與調查能量、自願報告系統推廣、無人機管理、臺鐵ATP與主風泵問題，以及運安工程研究中心建置等議題。多位委員對報告延遲、軍方事故調查權責、臺鐵安全管理及桃機跑道異物事件提出質疑，並要求運安會及相關單位加速改善與提交報告。

討論事項一

邀請國家運輸安全調查委員會主任委員楊宏智就「運輸安全調查精進作為」進行專題報告，並備質詢

核心議題

本次會議主要針對國家運輸安全調查委員會（運安會）在提升運輸安全方面的精進作為進行報告，內容涵蓋科技計畫、紀錄器解讀能量建置、工程分析技術、自願報告系統的推廣與國家安全工程研究中心的規劃。
立法委員的質詢核心聚焦於普悠瑪列車出軌與南方澳跨港大橋斷裂等重大事故的最終調查報告進度、運安會人力不足對調查效率的影響、無人機管理規範、臺鐵列車自動防護系統（ATP）及主風泵的運作問題、軍方事故調查權責的公正性，以及運安會自願報告系統的實用性與宣導成效。

相關爭議

普悠瑪及南方澳斷橋事故報告進度延遲：委員質疑運安會報告公布時間一再延後，楊主委解釋報告草案已完成並進入相關單位意見回覆期，因應疫情及人力因素導致時間拖延，但強調將加速處理。
軍方事故調查權責：立法委員質疑軍方事故由軍方自行調查有失客觀性與公信力，楊主委雖認同但表示需國家政策決定，凸顯調查獨立性問題。
臺鐵ATP系統使用與SOP爭議：運安會委員指出普悠瑪事故資料顯示ATP系統司機員可自行決定開關，臺鐵局雖稱有SOP規定必須使用，但承認司機員未照SOP執行，且未向製造商反映ATP問題，引發安全漏洞疑慮。
運安會自願報告系統條件限制：委員認為運安會自願報告系統的負面表列條件可能阻礙民眾提供潛在安全資訊的意願，楊主委則解釋是考量專業範圍與人力負荷。
桃機跑道異物偵測與責任歸屬：桃機跑道巡檢後16分鐘發生貨機爆胎事件，初期向立委辦公室稱「自爆」後改口為「異物刺破」，被質疑內部管理問題及規避賠償責任，且異物偵測系統預算執行率為0。
國道客運南港設站爭議：高委員質疑交通部公路總局在南港到宜蘭客運路線增設南港站的審議中，偏袒唯一反對的首都客運，而非以民眾公共運輸需求為優先考量。
運安會調查人力嚴重不足：多位委員關切運安會調查人力嚴重不足，尤其公路組和水路組人力遠低於預期，影響調查效率與報告時程，楊主委承認此問題並表示將積極向行政院爭取增補。

立法委員發言

洪孟楷立法委員

質疑普悠瑪翻車事件最終調查報告延遲公布，要求於10月21日前完成。
關切南方澳跨港大橋事故最終報告進度，要求運安會努力爭取相關單位半個月內回覆，並以10月中為目標提出報告。
不認同運安會將自身定位為「東南亞標竿」，應以「亞洲標竿」為目標，並要求運安工程研究中心預算應當用則用、當省則省。

陳歐珀立法委員

關切普悠瑪及南方澳斷橋事故最終報告公布時間，強調運安會應獨立公正，避免過去行政調查避重就輕的問題。
質疑運安會人力不足是造成調查報告遲緩的原因，要求楊主委積極爭取補齊人員。
肯定運安工程研究中心落腳宜蘭，但要求工程應積極推動，避免延宕。
關切無人機運用普及帶來的安全管理問題，要求民航局與運安會提出對策，並請民航局會後提供精進對策書面報告。
強調運安事件多因人為因素，要求加強人員訓練及機械維護，並點名軍方在此方面有缺失。

邱顯智立法委員

質疑運安會鐵道專業小組成員與鐵道專業關聯性不足，特別指出組長為飛安調查官，且部分成員背景與鐵道專業不符。
舉例臺鐵列車漏油及齒輪箱加油蓋飛出事件，質疑臺鐵車種複雜、妥善率問題。
指出臺鐵三塊厝事故通報延遲，違反運輸事故調查法規定，要求運安會應依第三十二條處罰隱匿不報者，而非僅宣導。

許智傑立法委員

質疑普悠瑪事故最終調查報告為何延遲，要求運安會確認公布時程。
關切臺鐵ATP系統SOP是否完整訂定及有無確實使用，指出事故資料顯示司機員可自行決定開關，且臺鐵未向製造商反映ATP問題，應負責任。
詢問臺鐵主風泵異常問題，指出臺鐵雖有反映給製造商但問題未解決，要求臺鐵釐清責任並確保未來行車安全。

魯明哲立法委員

要求運安會即時更新普悠瑪及南方澳事故調查報告進度於網站上，避免民眾僅看到停留在分析階段的資訊。
質疑運安會普悠瑪報告與兩年前行政院報告差異，要求提出新發現，避免成立運安會造成資源浪費。
質疑運安會水路組多數結案案件無改善建議，要求提供經驗給後人參考。
質疑運安會人事任用方式，舉例有調查官背景與專業不符，並關切有調查官因偷拍判刑，提醒運安會注意資安問題。

林俊憲立法委員

要求運安會提供過去重大事故調查報告的改善結論執行率書面資料，強調調查結果應能貫徹執行。
質疑軍方事故由軍方自行調查的公信力，認為應引進公正第三方調查，楊主委亦表示不認同現行制度。
質疑桃機跑道異物導致貨機爆胎事件，認為桃機公司巡檢有問題，且初期回應與事實不符有規避責任之嫌，要求檢討內部管理並加速異物偵測系統建置。

李昆澤立法委員

肯定運安會成立宗旨為獨立調查、降低球員兼裁判疑慮，並促進運輸安全。
關切運安會鐵道、水路、公路自願報告系統建置進度，要求加強宣傳與吹哨者保護機制。
要求運安會詳加督促和管理已提出的運輸安全改善意見執行狀況，並強調跨部會整合的重要性。
關切臺鐵行車安全改善計畫、電務智慧化提升計畫、小半徑彎曲改善計畫進度，並要求確保中秋連假期間電線維修與行車安全。

陳素月立法委員

關切運安會擴大業務範圍後，自願報告系統水路和公路部分建置進度，要求儘快補齊並預計明年初至年底完成。
質疑自願報告系統中「負面表列」的條件限制可能降低民眾提報意願，建議應由運安會篩檢，避免阻礙訊息提供。
指出飛航事故中駕駛員因素佔高比例，要求運安會提出改善建議，並強調事故原因判讀應更準確，避免駕駛員揹負不公責任。
關切運安會預算執行率偏低及人力不足問題，質疑未來是否能負荷大量重大事故調查，並要求評估將來交通事故認定以人數為標準的適當性。
建議運安會應整合各單位運輸安全資訊，並預先看到共享機車等新興運輸模式可能衍生的安全與法規問題。

劉櫂豪立法委員

強調運安會雖不判定責任歸屬，但其專業判斷對司法究責影響重大，應非常慎重，地位如同準司法機關。
要求運安會委員會議紀錄應呈現不同意見，如同大法官會議的協同或不同意見書，以確保公開透明，並減少後續爭議，要求運安會於1個月內提出處理狀況說明。
再次要求運安會於2週後對外完整說明普悠瑪事故最終調查報告。
指出水路案件為運安會最大宗，但水路組人力不足，要求運安會調整人員配置以確保調查品質。

高嘉瑜立法委員

質疑交通部公路總局在南港到宜蘭國道客運路線增設南港轉運站的審議中，偏袒反對的首都客運，而非以民眾公共運輸需求為優先，要求交通部積極解決塞車問題。
質疑運安會普悠瑪事故最終報告延宕2年多才出爐，且臺鐵仍有司機關閉ATP或過站不停事件，凸顯臺鐵運安SOP未落實，要求臺鐵保證未來不再發生類似事件。

許淑華立法委員

指出國內交通事故與傷亡人數不斷增加，強調運安會除調查外更應注重預防功能。
關切內政部預告修正道路交通事故處理辦法，將逾3人死亡事故移交運安會處理，但運安會快速反應中心建置及公路組人力配置進度緩慢，要求運安會加快腳步，於1個月內提出具體資料。
質疑重大事故認定標準的模糊性與各單位間的溝通問題，要求運安會與各相關單位明確分工準則，避免互踢皮球。
建議運安會整合各單位分散的運輸安全資訊資料庫，並預先思考共享機車等新興運輸模式可能產生的安全與資安問題。

何欣純立法委員

強調運安會作為獨立、公正、公開的調查單位，其專業性至關重要，應由具備多元專業背景的委員組成，才能產出具公信力的調查報告。
對運安會各組調查人力嚴重不足表示擔憂，特別指出公路組人力僅到位約1/3，要求楊主委積極向行政院及人事總處爭取增補人力，以提升調查效率。
關切自願報告系統水路與公路模組的建置時程與宣導，要求運安會提供書面報告，並加強宣導讓民眾善盡責任，共同預防災難。
關切國家運安工程研究中心的建置進度，要求如期於3年內落成啟用。
建議疲勞駕駛研究應納入更多元專業知識（如醫療專業），而非僅以航空疲勞調查方式為基礎，因不同運具及駕駛環境差異大。

陳椒華立法委員

建議高公局將國道服務區光電工程標案拆開招標，優先招標小型車停車場部分，以提升執行效率，解決八度流標問題。
關切南鐵東移案中黃家與陳家樓梯拆遷陳情，要求鐵道局在工程無急迫性的前提下，彈性調整，協助居民實現居住正義。

相關人員回應

楊宏智國家運輸安全調查委員會主任委員

運安會由飛安會轉制為全模組，精進作為包括建置海陸空紀錄器解讀能量、快速測繪技術、精進運具結構碰撞分析、建立多模組調查能量，並將航空高標準擴散至其他領域。
普悠瑪事故最終調查報告草案已於9月2日委員會審查完成，並發布給相關單位回覆，預計今日委員會完成最終報告程序，2週後對社會發布。
南方澳斷橋事故調查報告草案將於今日下午委員會討論，通過後1個月內發布，將努力要求相關單位半個月內回覆。
國家運安工程研究中心已獲國發會審查通過，預算約16億元，預計3年內完工啟用，地點選在宜蘭是因工程中心需較大空間。
承認運安會人力非常吃緊，目前調查官人數遠不足預期，將積極向行政院爭取第二階段36位人力增補。
自願報告系統航空部分已完整，鐵道已於8月1日上線，水路、公路模組架構已完成，預計明年初至年底陸續上線，並將加強宣導與吹哨者保護。
回應自願報告系統條件限制是考量提報內容需有助於潛在因子呈現，且運安會需有專業與人力處理。
認同軍方事故不應自行調查，但表示需看國家政策決定。
表示疲勞評估已將航空經驗擴散至鐵道，並邀請臺大公衛學院郭育良醫師參與，納入醫學專業考量。
說明內政部修法將逾3人死亡交通事故移交運安會，預計北中南快速反應中心辦公室將設2至3人，並積極協調地點，承諾1個月內提供具體資料。

莊禮彰運安會運輸工程組組長

實驗室具備航空、鐵道及船舶紀錄器解讀統計與工程分析能量，航空紀錄器解讀能量維持百分百，具備軍用飛航紀錄器快速解讀能力。
水路航行資料紀錄器（VDR）解讀能量約74%，需持續精進；鐵道紀錄器因車種多樣、製造商國別及年份不同，解讀能量約80%，將持續努力。
工程分析關鍵能量包含事故現場快速測繪、運具紀錄器解讀、資料整合與性能分析、運具結構與功能分析（如碰撞分析），並建置水路MADAS系統與損壞晶片解讀工具。
報告南方澳事故導入UAV進行現場系統性紀錄，並應用光達掃描技術快速3D紀錄，飛航紀錄器可在5分鐘內確定型別，1到3天完成解讀與圖資套疊。
鐵道部分使用Simpack Rail模擬行車穩定度與脫軌分析，公路部分使用Virtual CRASH系統進行事故分析。
已具備損壞晶片解讀能量，並在水下事故中展現快速定位專業，如蘭嶼黑鷹直升機事故。

鄭永安運安會運輸安全組組長

自願報告系統針對人員工作上發現的安全疏失提報，已完成法制作業要點律定報告流程。
系統範疇已涵蓋航空、鐵道、水路、公路，今年重點在鐵道部分。
報告管道（官網、LINE平臺）及資訊管理系統已完成，水路、公路子網站將配合宣導計畫加強。
自今年1月至報告日共收到21件自願報告，航空10件、鐵道7件（8月1日運作）、水路1件、公路3件。
因立委關心，4月底已將4個模組的報告管道上線，包括LINE、官網、電子信箱、電話、傳真。

何淑萍交通部民航局副局長

無人機管理自今年3月31日執行半年，透過註冊、操作人員考驗及空域管理，已建立與縣市政府的區域聯防機制。
管理上以宣導為主，法規持開放彈性作業方式，將納入各單位調整需求。

張文環運安會執行長

宜蘭無人機失控撞擊凱旋國中屋頂案已結案，調查結果為發動機失效，相關業者已採取改正行動。

李綱運安會委員

普悠瑪事故的補強報告將探討臺鐵內部ATP SOP是否完整。
目前ATP SOP看起來不完整，導致司機員可自行決定ATP開關，事故資料顯示有此狀況。

杜微交通部臺鐵局副局長

臺鐵有訂定ATP的SOP，規定司機員一定要使用，但事故發生時司機員沒有照SOP使用。
司機員未向調度單位反映ATP系統有問題，但調度員會知道司機員通報關閉ATP的紀錄。
關閉ATP在某些情況下是正常的，如折返站或調車，行駛中關閉則需通報調度員，例如ATP故障時。
臺鐵行車安全改善計畫、電務智慧化提升計畫、小半徑彎曲改善計畫均依照進度辦理。
主吊線換新預計今年底完成，所有主吊線將提升至95mm平方，中秋假期前已對小包件和鋼構吊件進行特檢。

陳詩本交通部臺鐵局機務處處長

臺鐵未曾向日本製造商反映ATP系統有問題。
主風泵異常問題在1021事故前已多次向日本製造商反映，但問題未處理好。
臺鐵對主風泵有定期維修，事故發生至今未再因主風泵故障造成問題。

許悅玲運安會副主任委員

水路組無改善建議的案件通常屬於第三級（最輕微），因事實資料不足以據以研判，或沒有系統性、組織性的安全議題，導致找不到足夠證據進行調查工作。

但昭璧桃機公司總經理

8月29日桃機貨機爆胎事件是因跑道有異物刺破輪胎，而非自爆。
跑道巡檢SOP執行後16分鐘發生爆胎是事實，承認初期同仁回應可能是臆測，將檢討改進內部管理。
機場異物自動偵測工程系統預算執行率目前為0，因有多重因素影響，將努力解決困難。
承認異物刺破輪胎是機場公司責任，將賠償華航因卸油、維修輪胎及貨物延宕造成的損失，預計超過1,000萬元。

劉孟翰交通部路政司簡任技正

國道客運相關權責屬於公路總局。

蘇文崎交通部公路總局副組長

南港到宜蘭客運路線八月份提送審議會審查，主要原因是原公告路線為圓山直達宜蘭，未包含南港設站，需再行討論。

呂文玉交通部高公局副總工程司

國道服務區光電工程標案內容允許廠商彈性選擇施作場域，不強制大小車停車場綁在一起。
流標原因主要為廠商考量大型車輛行駛對太陽能板風險較高，且小型停車場路面需整理，正檢討降低淨高要求。
下個月將與廠商到現場勘查，將考慮將小客車與大客車標案拆開招標。

徐榮崇交通部鐵道局營運監理組組長

南鐵東移案目前剩下兩戶，關於陳情人希望保留黃家與陳家樓梯部分，局長將於下午親自報告。

相關後續

普悠瑪列車出軌事故最終調查報告預計於2週後對社會發布，包含媒體說明及報告上網。
南方澳跨港大橋斷裂事故調查報告草案將於當天下午委員會討論，通過後1個月內發布，運安會將努力要求相關單位半個月內回覆。
民航局需會後將無人機管理精進對策提供給交通委員會追蹤。
運安會應研議將自願報告系統中「匿名」與「屬於」相關條件做正面表列，並於1個月內提交書面報告給委員會。
運安會需於1個月內向委員會及劉櫂豪委員說明委員會議紀錄呈現不同意見的處理狀況。
運安會需於1個月內提供北中南快速反應中心辦公室落定及人員配置的具體資料給許淑華委員。
運安會需會後提供自願報告系統水路與公路模組建置架構及時程的書面報告給何欣純委員。
交通部高公局將考慮將國道服務區光電工程的小客車與大客車標案拆開招標。
交通部鐵道局局長將於當天下午親自向陳椒華委員報告南鐵東移案拆遷陳情事宜。
委員趙正宇所提書面質詢列入紀錄並刊登公報，並要求臺鐵於1個月內提交近5年鋼軌斷裂事件及維護檢修情形書面報告。
委員趙正宇要求運安會於2個月內提交目前人力短缺檢討及未來相關進用人員進度計畫報告。
委員趙正宇要求運安會於2個月內提交台北捷運電路中斷事故為何未成案的書面報告。
委員於質詢中要求提供相關書面資料或未及答復部分，請國家運輸安全調查委員會及相關單位儘速以書面答復。

原始資料

公報: 1095701
卷／期／冊: 109／57／1
發布日期: 2020-10-23
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