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太魯閣號事故工程安全檢討：發包、監造、工地管理與臺鐵改革

交通委員會會議日期：2021-04-08

交通委員會就「0402太魯閣號鐵道事件」召開專題報告與質詢，行政院公共工程委員會、交通部及國家運輸安全調查委員會等單位列席。會議聚焦於工程發包、監造、施工安全管理權責釐清及後續改善處置，委員們針對最低標爭議、不良廠商得標、工地主任違法兼任、安全防護不足、臺鐵內部管理疏失及改革方向等提出質疑與建議。最終多項臨時提案獲修正通過，並要求相關部會提出書面報告與評估。

討論事項一

「0402太魯閣號鐵道事件突顯工程之發包、監造、施工等作業安全管理之權責釐清及後續改善處置」專題報告

核心議題

本次會議主要針對太魯閣號事故，探討公共工程在發包、監造、施工各環節的安全管理權責歸屬與後續改善措施。
核心議題包括工程招標方式、不良廠商管制、工地主任資格審查、鐵路沿線安全防護設施不足，以及臺鐵組織文化與安全管理體系的改革。

相關爭議

最低標決標與工程品質：外界質疑公共工程多採最低標決標是否影響工程安全與品質，工程會說明最低標與最有利標均為合法方式，並將強化機關選擇能力。
不良廠商得標問題：外界關切曾有不良紀錄廠商（如義祥工業社、義程營造）仍能得標政府採購案，工程會解釋停權期間已過或地方政府未啟動停權措施，委員則批評採購法漏洞及地方政府失職。
工地主任違法兼任：李義祥身為分包商負責人卻擔任主包商工地主任，涉嫌違反營造業法且有借牌轉包之虞，內政部工地主任系統未能發現此情，凸顯勾稽制度不足。
鐵路沿線安全防護不足：委員質疑臺鐵工程輕忽鐵道安全，施工便道及邊坡毗鄰鐵道卻未設置足夠隔離設施，臺鐵與工程會確認有類似未改善工程，並承諾立即處理。
臺鐵工程管理疏失：委員普遍認為事故為人禍，臺鐵在工程管理上存在嚴重疏失，包括工程展延次數不一、對分包商數量與權責不清、未落實安全防護措施及缺乏政風調查等。
臺鐵改革停滯：普悠瑪事故後提出的144項總體檢報告僅部分解除列管，但安全問題仍層出不窮，委員質疑臺鐵改革決心與執行成效，特別是組織文化、財務困境及公司化進程。
資訊透明與勾稽不足：政府採購網不良廠商資訊未涵蓋負責人，且與司法判決系統未完全連線，導致不良業者可借牌或換公司繼續承攬政府工程，委員要求工程會加速修法與跨部會勾稽。

立法委員發言

邱臣遠立法委員

要求交通部說明未設隔離設施的工程位置及改善措施。
質疑工程告示牌上職業安全衛生人員的身分與責任，並指出借牌轉包問題。
批評工程會對不良廠商的查核進度緩慢，並指出採購法未針對負責人停權的漏洞。
要求工程會一個月內提出修法評估報告，將負責人納入不良廠商規範，並強化勾稽機制。

洪孟楷立法委員

質疑交通部報告中工程展延次數不一，顯示螺絲鬆脫。
指出內政部工地主任系統未更新李義祥資訊，反映政府體系螺絲鬆動。
批評臺鐵對分包商數量及權責不清，要求交通部釐清義祥工業社如何隻手遮天。
要求交通部啟動政風調查，檢視過去5年李義祥公司承攬臺鐵工程有無異常。
建議工程會修法杜絕不良廠商借屍還魂，將黑名單管制延長並納入其他條件。

陳明文立法委員

強調太魯閣事故是工程管理上的嚴重人為疏失，臺鐵與政府責無旁貸。
要求追究工務處等相關督導人員責任，而非僅部長下台。
質疑臺鐵運安處成立以來功能不彰，要求提供會議紀錄並檢討其存在必要性。
質疑東新營造與義程營造之間是否存在借牌轉包，並認為聯合大地作為監造單位亦有責任。
詢問臺鐵對連續假日停工規定的執行狀況，並質疑花蓮段人員是否知情李義祥進場施工。

陳歐珀立法委員

呼籲跨部會合作釐清真相，避免悲劇重演，並肯定林佳龍部長改革的努力。
指出臺灣工安事件頻繁，工安文化是幫凶，要求工程會協助改善臺鐵工安文化。
強調臺鐵10年內出軌99次，工安紀錄不佳，要求工程會、運安會、交通部共同檢討未爆彈。
質疑全國約80%工地無專任工地主任，借牌浮濫，要求建立制度杜絕轉包與處分。
建議修補採購法漏洞，將公司與負責人停權，並提高職災廠商扣分比例，鼓勵選用優良廠商。

林俊憲立法委員

根據錄音檔與影像，確認工程車操作不當卡樹叢，李義祥與助手商量拉車導致掉落軌道。
肯定運安會找到關鍵晶片，重建事故現場的努力。
批評臺鐵在事故後仍未亡羊補牢，工程會勘查發現仍有工地未設安全圍籬。
指出工程告示牌由東新營造設立，工地主任李義祥亦由其聘請，東新營造、聯合大地及臺鐵均須負責工地安全。
質疑臺鐵「鐵路行車安全改善六年計畫」嚴重延宕，告警系統與平交道設施進度落後，要求加速完成。
詢問臺鐵公司化定義與進程，強調民意高度支持改革，應把握機會推動。

鄭天財Sra Kacaw 立法委員

肯定運安會專業調查與成效，詢問其運輸安全改善建議是否包含施工安全及制度性建議。
批評運安會提交立法院的報告過於簡略，要求提供更詳細的補充書面報告。
建議工程會從制度面協助臺鐵改善，要求公共工程涉及大眾運輸安全者不得採最低標。
指出鐵路沿線施工安全標準授權監造單位審查，導致愈改愈差，要求工程會檢討協助指導。

李昆澤立法委員

強調交通委員會全力支持臺鐵800億元安全改善計畫，但成效令國人痛心，臺鐵與交通部需承擔全責。
指出臺鐵運、工、機、電四大部門橫向聯繫整合有問題，局長多為運務出身難以整合專業部門。
關切臺鐵基層人力不足，尤其電務處人才斷層嚴重，影響訊號、防撞系統維修與傳承。
批評臺鐵安全管理觀念與執行問題，未能達到「通勤準點，安全優先」目標。
呼籲臺鐵除搶救、搶通外，更應持續關懷家屬，並提供旅客平安的運輸服務。

劉櫂豪立法委員

強調異物入侵鐵道預防與警示的重要性，現行平交道設施雖有效果，但沿線防護不足。
認為現有25處警示系統不足以涵蓋全臺1,600公里鐵路，要求擴大建置範圍。
建議參考高鐵全線防護做法，並加速臺鐵偵測系統與ATP自動煞車系統的整合。
要求臺鐵於2個月內提出擴大預警系統範圍及完成改善的書面報告，務必嚴格執行。

趙正宇立法委員

質疑職安署3月15日勞檢未實際檢查事故工地，導致未能及早發現問題。
強調防護措施（圍籬、警示裝置）未做好是重點，而非手煞車等細節。
批評臺鐵SOP未落實，導致事故發生，要求勞檢所全面檢查臺鐵所有工程。
質疑東新營造與義祥工業社的關係，指出義祥工業社因資格不符才借牌，東新營造應負主要責任。
批評監造單位（聯合大地）未盡監督之責，公家機關將監造外包導致責任推諉，要求工程會加強監造管理。

蘇震清立法委員

指出臺鐵對運安會與工程會提供關於「類似危險工程」資訊不一，顯示內部狀況混亂。
質疑東新營造是否有員工進出工地，釐清其與義祥工業社之間是轉包或分包關係。
批評臺鐵作為業管單位連轉包、分包都搞不清楚，將責任推給檢調。
關切臺鐵工程維修道路未維護，影響民眾通行安全，要求臺鐵盡快處理。

陳素月立法委員

肯定運安會釐清事故真相的專業功能，並關切檢方偵查與運安會報告時程的協調。
要求工程會說明事故中各單位的職責與失職之處，並指出業主、專案管理、監造單位均未落實監督。
強調工地缺乏圍籬、進出管制失靈，導致李義祥可在假日違規施工，要求工程會加強督導。
質疑臺鐵工程日誌查核流於形式，未能有效管理工地進出與安全。
要求臺鐵立即改善施工中潛在危險工程，並清查所有未施工地點的潛在風險。

陳雪生立法委員

指出清明連假期間除太魯閣事故外，另有2起電纜線斷落事件，質疑臺鐵行控中心功能。
批評臺鐵10年內發生393件異物入侵事件，顯示鐵道安全管理有問題。
關切林佳龍部長辭職後續，要求交通部除政治責任外，應追究行政責任，並公布賠償方案。
質疑臺鐵對普悠瑪事故調查報告未落實檢討，導致太魯閣事故重演，要求澈底改善管理制度。
指出臺鐵長年虧損與人力不足，呼籲解決公司化爭議，確保鐵路安全。

許淑華立法委員

關切臺鐵平交道障礙物自動偵測系統延宕，要求如期於今年底完成293處安裝。
指出部分半封閉式平交道缺乏規範與緊急按鈕，要求交通部儘速檢視所有平交道分類與設備規範。
強調2月份電力維修車事故與太魯閣事故均凸顯SOP與通報環節問題，要求精進通報機制以縮短應變時間。
指出李義祥借牌、聘用逃逸外勞、前科累累卻仍能承包政府工程，是臺灣工程文化的縮影，要求工程會研討法規改進。

林德福立法委員

質疑護欄是否能有效阻擋工程車滑落，強調應杜絕所有危及軌道安全的不安因素。
批評採最低標方式導致公共工程品質不佳，建議改採最有利標並強化設計、監造、施工配合。
指出聯合大地未依防護要求導致事故，與發包疏失有直接關係。
提及營造業M型化，有能力廠商不願參與公共工程，要求工程會檢討查核制度，超前部署預警系統。

林楚茵立法委員

質疑不良廠商李義祥過去承攬多件臺鐵工程，要求工程會與法務部連線，將起訴廠商列入黑名單公告。
要求工程會評估將公司管制擴及個人（負責人），杜絕借屍還魂現象。
建議交通部啟動內部調查，釐清不良廠商如何取得標案，並與工程會合作追蹤個人紀錄。

魯明哲立法委員

批評採購法20多年來不斷打補丁，未能有效解決問題，建議嚴格揭露廠商及個人的信用履歷。
建議工程會建立廠商加人索引系統，追溯主要負責人與各廠商的搭配紀錄。
質疑臺鐵解除144項總體檢報告列管的合理性，要求交通部確認是否真的解決問題或僅是無人管理。
要求臺鐵提供自主管理檢查表，以證明其邊坡工程安全維護措施已落實。

邱顯智立法委員

質疑東新營造分包廠商名單不完整，指出李義祥工地號碼與東新員工林偉仁（林長清之子）相同，要求調查朝陽土木是否參與工程。
重申政府採購法停權條款未規範負責人，導致不良業者可借牌，建議主動註記負責人及董監事資訊。
關切臺鐵安全管理委員會召集人（局長）長期懸缺，代理局長背景不符專業，質疑臺鐵改革火車頭何在。
指出普悠瑪事故後行政院未成立跨部會推動小組，導致臺鐵改革缺乏整合與執行力，要求加速處理。

林奕華立法委員

質疑交通部在李義祥2月被判刑後仍不知情，批評其將責任推給花蓮縣政府，要求工程會強化司法與採購系統勾稽。
要求工程會明確指出臺鐵在此次事故中的疏失，並確認應設置安全圍籬等保護措施。
要求釐清多層級關卡（中棪、聯合大地、臺鐵）未發現李義祥違反營造業法兼任工地主任的責任。
批評工程會報告將責任推給內政部，是避重就輕，要求明確指出誰該負責。
強調不應因可能面對國賠問題而避重就輕，要求行政院公共工程委員會秉持專業說出真相。

楊瓊瓔立法委員

質疑臺鐵自己頒布「鐵路兩側禁建限建辦法」卻未送技師公會審查，球員兼裁判。
批評臺鐵行控監管6年計畫預算僅2.7億元，進度緩慢，質疑行政院支持不足。
要求交通部說明總統提及「改革臺鐵組織文化」的具體內涵，並質疑改革缺乏明確召集人。
要求交通部儘速向總統府及行政院確認臺鐵改革的召集人，並加速推動。
建議工程會研討如何調整採購方式（最有利標）及強化司法連線，提升工程會專業督導角色。

陳瑩立法委員

代為轉達罹難者家屬心聲，批評臺鐵處理態度不佳（如退票需實體票）、缺乏關懷、媒體報導造成二次傷害。
關切太魯閣事故中站票傷亡人數及比例，指出站票乘客在撞擊中堆疊，傷亡慘重。
重申反對傾斜式列車販售站票，認為其安全性低且行李增加風險，呼籲臺鐵重新檢討。
沉痛呼籲臺鐵應從普悠瑪及太魯閣兩次重大事故中覺醒，澈底改變百年累積的幫派與陋習，重視乘客生命安全。

陳椒華立法委員

質疑臺鐵及監理單位未查驗李義祥違法取得得標資格及隱瞞身分，顯示審查作業有問題。
指出臺鐵工程管理問題在於全程委託顧問公司，導致顧問公司出問題時管理出現大漏洞。
要求臺鐵將工程契約管理列為總體檢最優先執行項目，不能將管理外包。
建議工程會檢討修訂不良廠商停權時間過短、強化對違反環保勞動法令廠商的評選與履約要求，並加強監理與驗收以杜絕偷工減料。

王婉諭立法委員

要求交通部明確重傷者損害賠償額度應依個案需求，而非僅依內政部身障輔具補助辦法，避免二次傷害。
要求交通部承諾協商損害賠償時不以和解為前提，不要求撤銷訴訟請求權。
要求交通部承諾善款不應作為國家損害賠償責任的替代方案。
指出臺鐵與東新營造契約已要求施工安全防護，但臺鐵未嚴格監督廠商落實，施工便道缺乏防護。
認為契約規範不足以確保安全，應嚴格監督外包廠商落實所有安全措施，而非僅將責任推給廠商。

賴委員品妤

要求交通部與臺鐵積極處理太魯閣事故，並照顧第一線搶救同仁身心安全。
指出瑞芳猴硐路段邊坡施工現場安全防護不足，工程車在高陡滑坡工作，護欄單薄，要求立即處理。
質疑猴硐路段邊坡檢測公正性，原C級穩定邊坡在坍方後才升為A級，要求釐清檢測單位責任。
要求臺鐵公開所有A、B、C、D級邊坡所在地資訊，保障民眾知情權。
呼籲臺鐵拿出誠意處理已發生事故，並積極解決潛在危機，鎖緊螺絲，確保大眾運輸安全。

張委員其祿

確認運安會找到第二枚晶片，初步判讀事故為人為操作不當造成，並有另一位助理在場。
關切公共工程查核制度，指出甲等綜合營造業評鑑需經工程施工查核小組評鑑，交通部與工程會均有查核權責。
指出交通部去年10月曾查核事故工程，結果為乙等並扣11點，但訊息未充分公開。
強調此次悲劇是系統性問題，涉及交通部、工程會、營建署等多個環節，任何一方螺絲鬆脫都會導致事故。
要求工程會全面掌握並檢討查核內容，包括設計周延性，確保整個系統改革。

高委員嘉瑜

認為臺鐵問題是系統性問題，批評長期以來工地安全未落實，臺灣工程文化便宜行事。
質疑普悠瑪事故後144項總體檢報告75%改善完成是紙上作業，未真正落實。
要求工程會、交通部、勞動部、內政部各自檢討責任，承認錯誤並從何處開始檢討。
指出臺鐵對安全圍籬與邊坡防護仍不願承認該做而未做，安全意識不足。
質疑臺鐵是否仍具專業發包能力，建議應由其他專業機關代為辦理採購，並澈底檢討採購制度。

鍾委員佳濱

指出南方澳大橋斷裂與太魯閣事故均為公共工程，強調公部門應制定風險管理程序。
比較高鐵、北捷與臺鐵保險狀況，指出臺鐵車體險因車種多、風險高而無保險公司承保。
建議工程會評估未來國家重大公共工程及設施應投保巨災型保險，並由國家風險風控長整合。
引述高鐵對承包商的嚴格要求與臺鐵的寬鬆對比，指出臺鐵管理問題。
建議工程會評估臺鐵工程招標權限轉由工程會或鐵道局主責的利弊得失，以解決工程介面爭議。

相關人員回應

吳澤成行政院公共工程委員會主任委員

表示本次事故屬重大運輸事故，由運安會獨立調查，工程會將蒐集質疑研議精進處置。
說明最低標及最有利標均為合法決標方式，將強化機關選擇能力，納入施工團隊履歷評選。
解釋不良廠商未停權原因為停權期間已過或地方政府未啟動措施，將函請花蓮縣府說明。
指出分包商負責人擔任主包商工地主任違反營造業法，建議內政部強化登錄系統勾稽。
坦承臺鐵邊坡工程有1件未設置隔離設施，已建議機關改善並獲允諾處理。
承諾將全面檢視制度面、法律面及執行管理面，強化公共工程全生命週期安全品質。
承諾將加速與法院系統連線，取得判決資訊，並研議將公司管制擴及個人（負責人）。
同意評估未來國家重大公共工程及設施投保巨災型保險，並協助交通部評估臺鐵招標權限轉移。
強調工程會將針對執行面未落實處加強要求，並建立第二道防線預警及查核。

王國材交通部次長

說明事故工程專案管理、監造、施工及分包廠商，並指出工地主任資格問題待查。
提出4項後續改善作為：全面檢視施工中工程（3處危險邊坡已停工）、加強履約管理（強化資格審查、安全防護設計、契約規範）、建置多元災害告警系統、推動行車控制4.0系統計畫。
代表交通部向罹難者家屬、傷者及國人致歉，承諾全面改善並追究行政責任。
回應臺鐵當然要負責，並指出PCM及監造單位對分包商管理有責任。
承諾明天下班前提供交通委員會關於義祥工業社如何承攬工程的報告，並啟動政風調查。
說明臺鐵公司化有過程，分組織文化、財務改革、營運模式三階段，總統已宣示推動。
說明事故死亡慰問金10萬元，傷者5千元，並將先行墊付罹難者法定賠償金540萬元。
同意將檢視所有平交道分類、裝置與規範，2個月內完成。
說明25處警示系統今年完成10處、明年15處，但承認不足，將擴大範圍檢視易入侵地點。
回應臺鐵平交道自動偵測系統去年底已完成103處，今年底將完成260處，主要安裝在正線。
解釋臺鐵在事故發生前不知李義祥判刑，因地方政府未公告在採購公報。
說明組織文化問題在於中央集權，希望運、工、機、電能在地區合作，財務困境則需國家支持。
表示目前臺鐵改革尚無明確總指揮官，但行政院支持不減，將加速處理局長人選。

楊宏智國家運輸安全調查委員會主任委員

說明運安會獨立調查目的不以處分追責為目的，將與交通部、鐵道局合作尋找安全因素。
說明事故通報迅速，運安會人員於事故發生後1小時內抵達現場，並派遣多批專業調查人力。
報告已找到關鍵行車紀錄器及工程車紀錄器晶片，並已發布主要重建結果。
說明錄音檔內容涉及工程車卡樹叢後的處理方式，已交由檢調偵辦。
承諾運安會未來運輸安全改善建議將涵蓋直接因素與潛在風險，包含法律修改等制度性建議。
同意提供比今日報告更詳細的初步調查補充書面報告。
說明運安會與檢方已建立溝通群組，共享資料，調查進度不會互相掣肘。
解釋期中鐵道安全通告1個月、事實資料報告4個月、調查報告14個月的時程安排。

李綱國家運輸安全調查委員會委員

說明列車撞擊滾落邊坡工程車導致出軌，造成50死215傷。
報告事故時間序列：列車降速、撞擊工程車、車頭撞隧道口、紀錄器停止。
說明運安會依運輸事故調查法將本案列為重大運輸事故，採參與式調查精神。
指出已取得列車、工程車及公路總局路邊紀錄器資料，檢調亦參與偵辦。
說明專案調查編組分為鐵道、公路、生還因素、運工4大組，已蒐集施工規範、分析車輛紀錄、訪談傷者等。
報告傷亡人數與遺體分布，指出第8車左半側受損最嚴重，27具遺體在此發現。
指出工程車與怪手之間有動作執行，已交由檢調接手辦理。

朱來順交通部臺灣鐵路管理局副局長

說明鹿野-山里間有1處工程施工便道毗鄰鐵道未設隔離設施，已立即改善為圍籬隔離。
坦承事故工程有4次展延變更，去年11月19日才同意李義祥擔任工地主任。
說明臺鐵運安處成立於普悠瑪事故後，專責風險管理與工程安全管理，有44名專責人員。
承諾提供運安處安全管理委員會會議紀錄，供委員檢閱。
說明臺鐵通令包商連續假日停工，本次事故李義祥是停工期間偷偷進場施工，監造單位與臺鐵人員均不在場。
解釋事故工程進度已達99.3%，展延至4月26日因連續假期停工及工法改變。
說明臺鐵在108年4月26日開工時，東新營造有報備義祥工業社為分包商，且東新營造人員有進出工地。
說明臺鐵工程維修道路多由臺鐵使用，將回去瞭解屏南工業區附近道路維護問題。
承諾將檢視所有平交道分類、裝置與規範，2個月內完成報告。
說明臺鐵已提出營運人員報考地區綁定機制，解決宜花東人力流失問題。
解釋電務處長由工務處人員擔任是為促進工電交流，但承認電務處人才斷層問題，已採統一教材措施。
說明高雄段主辦光纖環島計畫，因各段需親自施作，處級執行鞭長莫及。
說明邊坡檢測等級調整是因量測範圍擴大，非檢測不公，並承諾公開所有邊坡資料。
說明目前施工中危險邊坡有10處，已停工檢測安全後方可復工。
說明臺鐵在工地主任部分有責任，應檢視專任技師是否在現場工作。
說明大型施工機具移動需派員引導，李義祥違規施工導致無引導措施。
說明臺鐵在工程範圍125公尺處有做擋石牆，但施工便道未做防護，將檢討未來規範。

陳仕其交通部臺灣鐵路管理局運安處處長

說明運安處平常工作重點為風險管理及工程安全管理系統。
說明運安處成立以來已召開十幾次安全管理委員會會議。

李柏昌勞動部職業安全衛生署副署長

說明職安署3月15日對事故工地進行不預知檢查，因臺鐵值班站長告知當晚有夜間列車經過而不施工，故未實地檢查。
說明職安署將於1個月內對臺鐵223個工程標案進行全面檢查，改變檢查方式為白天實地查看。
承諾檢查將會同臺鐵工務機務段及監造單位，並將臺鐵、監造及PCM列為檢查對象。

周祖德交通部臺灣鐵路管理局電務處處長

說明全國光纖環島計畫由高雄段主辦，其他各段協辦，因各段需親自到現場施作，處級執行鞭長莫及。

夏明勝交通部重大工程督導會報執行秘書

說明事故工程於去年10月7日查核過，結果為78分乙等，扣11點，改善報告已結案，紀錄已報送工程會並掛在標案管理系統上。

相關後續

第1案臨時提案經修正後通過，要求臺鐵局展現安全文化決心，讓員工逐批受訓面對危機處理。
第2案臨時提案經修正後通過，要求主辦機關依政府採購法相關規定裁處，並將查處時間由2週改為1個月。
第3案臨時提案經修正後通過，要求工程會協調督導各主管機關1個月內立即清查現有軌道設施。
第4案臨時提案經修正後通過，將職安署查驗施工中邊坡數量改為9處，並修正文字將「責任重大」改為「有失責之處」。
第5案臨時提案經修正後通過，要求國家運輸安全委員會偕同交通部（鐵道局）於2個月內提出借鏡高鐵方式檢視臺鐵場址的書面報告。
第6案臨時提案經修正後通過，要求工程會建立自評檢核，納入工程會及各主管機關查核重點，並於1個月內完成。
第7案臨時提案照案通過。
委員李昆澤、劉建國所提書面質詢列入紀錄，並刊登公報。
委員於質詢中要求提供相關書面資料或未及答復部分，請行政院公共工程委員會、交通部國家運輸安全調查委員會及相關單位儘速以書面答復。

原始資料

公報: 1104301
卷／期／冊: 110／43／1
發布日期: 2021-05-05
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